El kinesiólogo Juan Pablo Gariglio trata esta semana una de las lesiones más frecuentes. Cononcé cómo se produce, los tratamientos y sus complicaciones.

 

   Un esguince de tobillo es una lesión en el aparato capsulo-ligamentario, ocasionada por un movimiento forzado más allá de sus límites normales o en un sentido no propio de la articulación.

   Esta lesión activa una reacción inflamatoria con ruptura en mayor o menor grado de vasos capilares y de la inervación local que puede determinar por vía refleja fenómenos vasomotores amiotróficos y sensitivos que alargan la evolución de esta patología aun después de su cicatrización.

   El tobillo es una amplia articulación donde se unen el pie y la pierna, formada por los extremos distales de tibia y peroné, y el astrágalo, unidos por ligamentos colaterales.

Ligamentos lateral internos

• Ligamento peroneo-astragalino anterior (LPAA)
• Ligamento peroneo astragalino posterior (LPAP)
• Ligamento peroneo-calcáneo (LPC)

Ligamentos laterales externos
• Ligamento tibio-astragalino anterior
• Ligamento tibio-astragalino posterior
• Ligamento tibio-calcáneo
• Ligamento tibio-navicular

   Estos ligamentos internos, en su conjunto, forman un haz ligamentoso muy potente denominado ligamento deltoideo.

   Normalmente el esguince de tobillo es una lesión que se produce de manera fortuita por un mal movimiento o un accidente deportivo. A menudo son el resultado de una caída, una torsión repentina, o un golpe que fuerza la articulación del tobillo sacándola de su posición normal. Los deportes que demanden, giros bruscos, carreras intermitentes, impulsos y frenos frecuentes, cambios de dirección, gran número de saltos y contacto físico entre jugadores, entre otros, tendrán mayor riesgo lesional.

Existen dos tipos de mecanismo lesional

   Por  inversión (rotación interna del pie con elevación de su borde interno), el LPAA está casi siempre comprometido, el LPC algunas veces y el LPAP raramente comprometido. Pueden asociarse lesiones capsulares, de la vaina de los tendones peroneos o fracturas por desinserción.

   Por eversión (rotación externa del pie con elevación de su borde externo), menos frecuente, debido a que es un movimiento limitado por tope óseo y por la gran consistencia del ligamento deltoideo. Se debe descartar en este caso lesiones asociadas.

   De los dos mecanismos lesionales el más frecuente, con un 85%, es el de inversión.

Factores predisponentes

• Pie cavo
• Acortamiento del tendón de Aquiles
• Pie plano
• Alteraciones en la técnica de la marcha y carrera
• Estado de laxitud ligamentaria.
• Alteraciones en las vías propioceptivas y de las respuestas reflejas del equilibrio.
• Mal balance muscular
• Falta de coordinación de la musculatura agonista/antagonista.
• Calzado inadecuado
• Naturaleza del terreno
• Relación incorrecta de cargas de entrenamiento y descansos
• Morfotipo del sujeto
• Sexo femenino

Clasificación

Grado I (Leve): Se produce un estiramiento, una distensión del ligamento afectado, habitualmente el LPAA. Se provoca la rotura de menos del 5% de las fibras.

Grado II (Moderado): Se produce lesión completa del LPAA e incompleta del LPC (compromiso del 40-50% de las fibras). Esguince de gran importancia en el deportista, por su predisposición a instaurar tobillos inestables por sus características lesionales y por la tendencia, demasiado frecuente, a la excesiva inmovilización de la estructura o a la incorporación a la práctica deportiva con excesiva prontitud.

Grado III (Severo): Existe una laxitud articular manifiesta. Ruptura del complejo cápsulo-ligamentario. Lesión completa del LPAA, del LPC y del LPAP (más del 85% de sus fibras).

Clínica y sintomatología

• Dolor o irritación
• Inflamación
• Hematoma
• Dificultad para caminar
• Rigidez articular

   La intensidad de estos síntomas puede variar, dependiendo de la gravedad del esguince.

Tratamiento inmediato

   Los primeros auxilios y las técnicas de tratamiento son quizás la parte más crucial de cualquier programa de rehabilitación. El tratamiento inicial tiene un impacto significativo en el curso del proceso de rehabilitación. Sea cual sea el tipo de lesión, el problema que todos tienen en común es la inflamación.

   Al margen del mecanismo de producción, la inflamación produce un aumento de presión en el área lesionada, lo que conlleva un aumento del dolor. El área lesionada no puede volver a la normalidad hasta que la inflamación haya desaparecido. Por lo tanto, todo aquello que se haga en el tratamiento de primeros auxilios debe ir dirigido al control de la reacción inflamatoria. Si puede controlarse en las primeras horas de la lesión, es probable que el tiempo necesario para la rehabilitación se vea sensiblemente reducido. Para controlar y limitar drásticamente el grado de inflamación, se puede aplicar el principio PRICE (protección, restricción de la actividad, hielo, compresión, elevación). Cada factor desempeña un papel crítico en la restricción de la hinchazón, y todos ellos deben utilizarse de forma simultánea.

Complicaciones

Inestabilidad crónica: A menudo se debe a la ausencia de tratamiento o al tratamiento insuficiente. Esta inestabilidad puede ser la causa, a largo plazo, de artrosis. Algoneurodistrofia refleja: Es una respuesta exagerada a la injuria de una extremidad, manifestada por cuatro características: dolor intenso y prolongado, trastornos vasomotores, recuperación funcional tardía y cambios tróficos.

Síndrome del túnel tarsiano: Se refiere a la compresión del nervio en el interior de este canal.

Osteocondritis disecante: Un fragmento de cartílago se separa del extremo del hueso por pérdida de suministro de sangre.

Necrosis aséptica: Es la muerte del hueso, causada por una interrupción en el suministro sanguíneo.

¿Por qué NO INMOVILIZAR un esguince de tobillo?

   Entender qué es un esguince de tobillo  y cómo es su proceso de curación es necesario para comprender por qué una inmovilización total con bota corta no supone más que un perjuicio para la curación del esguince de tobillo, favoreciendo las secuelas o la cronificación de este esguince y facilitando que se convierta en un esguince repetitivo.

   Cuando se provoca un esguince o distensión leve o moderada de los ligamentos del tobillo es necesario una movilidad parcial durante el proceso de cicatrización. Hecho que se consigue mediante la aplicación de un vendaje funcional que permite la movilidad parcial, incluso el ejercicio moderado mientras el tobillo va disminuyendo su inflamación y va produciendo la curación del mismo. Con un vendaje funcional, la rehabilitación posterior tiene mejor pronóstico, se pierde menos propiocepción, hay menos tendencia a la laxitud ligamentaria, y la posterior inestabilidad del tobillo.

   Las principales diferencias entre un esguince movilizado y un esguince inmovilizado (aunque esto es aplicable a la gran mayoría de las lesiones) es el tiempo de recuperación, así, un músculo que no ha estado inmovilizado puede alcanzar niveles normales tras una semana de trabajo, sin embargo, si el músculo ha estado inmovilizado va a precisar no menos de 3 semanas.

Juan Pablo Gariglio
Lic. En Kinesiología y Fisiatría (M-700)
Especialista en Kinesiología Deportiva

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